网站主办者基本信息：（网站主办者填写）

网站主办者名称

网站类型

□单位    □个人

网站域名

网站备案信息核验内容：（接入服务单位填写）

一、主体信息核验内容：

核验网站主办者、网站负责人证件资质（网站类型为“个人”时只需核验个人证件资质，请在核验的对应证件下打“√”）

单位证件资质： □组织机构代码证书    □工商营业执照    □事业法人证书    □社团法人证书    □军队代号    □其他

个人证件资质： □身份证              □户口簿          □军官证          □港澳台胞证      □护照        □其他

网站主办者、网站负责人证件号码报备信息是否正确                                            □是   □否

是否留存网站主办者、网站负责人证件复印件                                                  □是   □否

是否当面采集并留存网站负责人照片                                                          □是   □否

二、联系方式核验内容：

网站负责人手机号码报备信息是否正确                                                        □是   □否

网站负责人座机号码报备信息是否正确（网站类型为“个人”时选填）                                     □是   □否

网站负责人电子邮箱报备信息是否正确                                                        □是   □否

网站负责人通信地址报备信息是否正确                                                        □是   □否

三、网站信息核验内容：

网站名称报备信息是否规范           □是   □否

域名报备信息是否正确                 □是   □否

网站服务内容/项目报备信息是否正确                                                         □是   □否

是否有前置审批或专项审批文件（如有前置审批或专项审批文件，请在核验文件内容的对应类别下打“√”）      □是   □否

□新闻    □出版    □教育    □医疗保健    □药品和医疗器械    □文化    □广播电视节目    □电子公告服务    □其他

四、接入信息报备内容：

本单位是否正确报备接入信息（包括“接入服务提供者名称”、“接入方式”、“服务器放置地点”、“网站IP地址”）   □是   □否

五、是否留存网站备案信息书面文档                                                □是   □否

网站备案信息核验承诺：（接入服务单位、网站主办者签署）