青少年儿童存在问题调查，分析，改进表
（以下内容必须是真实，请仔细填写，所有表单必须填写，如有未填信息将不宜受理，请大家多多配合！）
孩子姓名
 性 别 出生日期 (年-月-日）
岁数
 
孩子的父亲：　　职业 爱好 学历 特长
 
孩子的母亲：　　职业 爱好 学历 特长
 
长期监护孩子的人： 谁在监护孩子 职业
爱好
 学历 特长
 
想培训孩子的方向
 
家庭地址 （省-市-区-街） 居住面积 居住人口
 
家庭总收入 元/月 是否有保姆  
 
联系电话 手机   家庭电话
 
家庭修养：　尊敬老人 和谐度 劳动 家庭兴趣爱好
 
孩子存在的问题（要具体的事例，详细描述，事件，地点，时间，起因，过程，结果）
 
形成原因
 
解决的方案