,DIC可能性不大。ACL和LA都是抗磷脂综合征的两种标记性抗体,这类抗体的存在多表现为体外低凝而体内高凝,一般不会出现出血的表现。ANA和抗dsDNA抗体是诊断系统性红斑狼疮(SLE)的标记抗体,虽然一些SLE患者体内可以出现肝素样抗凝物质,表现为广泛的出血,但是本例目前无SLE的其他表现,故不优先进行这些检查。

　　给予患者1:1血浆纠正后复查:PT 12.1s,APTT 29s。同时查ANA、抗dsDNA抗体、ACL均阴性;LA正常。查第二因子(FII)8.1%;第五因子(FV)103%;第七因子(FVII) 活性5.1%;第八因子(FVIII)活性229.8%;第九因子(FIX)6%;第十因子(FX)活性7.4%;第十一因子(FXI)活性172%;第十二因子(FXII)活性63%。

● 下面哪种疾病不会造成上述的凝血因子异常?

1. 吸收不良综合征

2. 阻塞性黄疸

3. 长期服用肠道抗生素

4. 服用华法林等双香豆素类抗凝药物

5. DIC

　　患者存在FII、FVII、FIX和FX缺乏,而FV、FVIII、FXI和FXII完全正常,说明是维生素K凝血因子缺乏。维生素K的作用是使依赖维生素K的蛋白质(包括FII、FVII、FIX和FX,以及蛋白S和蛋白C)结构中的活化位点内的谷氨酸残基通过羧化酶而被羧基化,使得这些蛋白质可以与钙离子结合而被活化。羧化酶在使这些蛋白羧基化时,需要有还原型维生素K的参与。因此任何可以造成维生素K缺乏的疾病都会出现上述的凝血因子异常。维生素K是一种脂溶性维生素,其一部分由食物(如菠菜等)所提供,一部分由肠道细胞所合成,并在小肠内吸收。因此吸收不良综合征可以造成维生素K的吸收不良,导致体内维生素K的减少;阻塞性黄疸可以导致胆汁分泌减少,从而减少脂溶性维生素K的吸收;长期服用肠道抗生素可以减少肠道内细菌的数目,造成体内维生素K的合成不足,也可造成维生素K的减少。华法林等双香豆素类抗凝药物可以阻断维生素K代谢过程中的二硫连锁环氧维生素K环氧化酶还原酶以及二硫连锁维生素K醌还原酶,还原型维生素K在蛋白的羧基化中被转化为氧化的2,3环氧维生素K,而这两种酶将2,3环氧维生素K重新还原为2,3氧化维生素K和还原型维生素K,后者可继续发挥作用。DIC过程中有大量的凝血因子被过度消耗而造成凝血因子的缺乏,除了上述几种因子的缺乏外,往往还会有FV的严重缺乏,而本例FV活性正常。

　　追问患者病史中无慢性腹泻史,无长期服用抗生素病史,但可能有不明确的鼠药接触史。送外院查血和尿的毒物筛查阴性。

　　考虑患者的获得性依赖维生素K凝血因子异常症诊断明确,但是患者无常见的导致获得性依赖维生素K凝血因子异常症的疾病,如慢性肠道和胆道疾病,无慢性肝脏疾病,无长期服用抗生素和抗凝药物等,那么到底是什么原因造成的获得性依赖维生素K凝血因子异常呢?我们考虑该患者为东北农民,长期在家务农,有可能接触到灭鼠药,尽管发病40天后的血和尿的毒物筛查阴性,但仍高度怀疑为灭鼠药中毒。

● 对于此患者,下面哪项是最重要的治疗?

1. 新鲜冰冻血浆

2. 全血

3. 静脉内用维生素K1

4. 止血芳酸

5. 糖皮质激素

　　新鲜冰冻血浆和全血都能提供上述所缺失的凝血因子,但是它们的作用都不持久,患者在外院已多次补充血浆,但仍反复发作。静脉内补充维生素K1可补充体内维生素K不足,增加维生素K依赖性凝血因子的合成和活性,从而改善凝血功能。止血芳酸是一种纤溶抑制物,患者无纤溶异常,故对止血无效。糖皮质激素常用于免疫性血小板减少症和自身免疫病相关的凝血功能异常的治疗,同时它有部分增强毛细血管抵抗力和减低通透性的作用,但是不能增加相关凝血因子的合成和活性。

　　入院后给予患者维生素K1 30~50 mg /d静脉滴入治疗3天后,患者出血症状明显缓解,未再有新鲜出血;血肿明显吸收,复查PT 14.9s;APTT 43.7s;INR 1.47。

讨 论

　　因为类似“毒鼠强”的神经毒性灭鼠药物对人